Contactpersonen

Contactpersoon hulpaanvragen:

T: 06 13 32 13 07

E: aanvraag@steunfondslangedijk.nl

 

Secretariaat:

A: Dorpsstraat 580, 1723 HJ Noord-Scharwoude

T:  0226 – 427752

E: secretaris@steunfondslangedijk.nl

B: bankrekeningnummer: NL91RABO0310812801

 

Aanvraag

 

Als u inwoner bent van Langedijk en in aanmerking wilt komen voor (financiële hulp) kunt u ook dit aanvraagformulier volledig in te vullen. U krijgt dan zo spoedig mogelijk Uw gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld.

 

Persoonsgegevens

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum

Burgelijke staat:
GehuwdSamenwonendAlleenstaand

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

Leg in uw eigen woorden uit waarvoor u de aanvraag doet:

Zijn er nog andere belangrijke gegevens?



Heeft u geprobeerd om van een andere instantie dan Steunfonds Langedijk een vergoeding te krijgen voor hetgeen u aanvraagt?
JaNee


Mogelijkheid tot toevoegen van bestanden: